Les pouvoirs publics entendent encourager le développement de l'hospitalisation à domicile. Un objectif de 15000 places est fixé pour 2010. L'évolution du droit positif facilite l'extension ou la création des structures d'hospitalisation à domicile tout en encadrant leur fonctionnement. Les conditions de création et de développement des structures existantes sont assouplies en particulier dans la circulaire du 1er décembre 2006 qui fixe les principales orientations (alternative à l'hospitalisation, autorisations, obligations relatives aux soins palliatifs ou à la continuité des soins, missions spécifiques, coordination des acteurs, ...).

Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) 3e génération comportent des préconisations territoriales et des orientations stratégiques. La priorité des volets hospitalisation à domicile (HAD) et SROS est de permettre : le développement dans les zones non couvertes de structures d'hospitalisation à domicile réalisant des prises en charge de qualité ; une évolution qualitative et quantitative des structures existantes.

L'intervention des structures d'hospitalisation à domicile (HAD) dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPAD) est assortie d'un cadre conventionnel (article 1er du décret no 2007-241 du 22 février 2007). Les tarifs d'hospitalisation à domicile opposables font l'objet d'une minoration forfaitaire dans les EHPAD qui offrent un niveau de médicalisation (T2A). Les médecins coordonnateurs HAD et EHPAD interviennent sur des champs de compétence propres, mais aussi sur des domaines spécifiques ou communs.

La loi HSPT consacre la reconnaissance de l'HAD selon trois axes principaux : l'HAD trouve sa place au rang de la loi dans la hiérarchie des règles de droit, l'appellation HAD est désormais protégée par la loi et la loi simplifie les règles de fonctionnement et d'organisation de l'HAD.

Le nombre de places d'HAD en France ne cesse de progresser mais restent encore très insuffisant. Leur répartition géographique est très inégale, et certains départements en sont totalement dépourvus, ce qui pose le problème de l'égalité d'accès des usagers à cette organisation des soins.

Depuis la loi hospitalière du 31 juillet 1991 (n° 91-748), tous les établissements de santé publics ou privés et y compris les services d'hospitalisation à domicile (HAD) sont soumis à obligation d'autorisation. Ce chapitre a pour objectif d'aider l'ensemble des promoteurs souhaitant créer des places d' HAD à constituer un premier dossier d'autorisation. Il a pour but également d'aider toutes les structures d'HAD à renouveler leurs autorisations lorsque celles-ci arrivent au terme de leurs 10 ans d'existence.

Lorsqu'une structure d'hospitalisation à domicile souhaite créer ou renouveler des places d'HAD, elle doit obligatoirement élaborer un dossier (article R. 712-40 du Code de la santé publique) dont la composition est fixée principalement par deux textes réglementaires. Qu'il s'agisse de créer ou renouveler des places, le dossier justificatif doit, en tout état de cause, comporter les parties administratives et en personnel, la partie technique et financière et enfin la partie évaluation.

Une autorisation peut être suspendue d'une manière partielle ou totale. Le retrait est décidé après avis du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale par le directeur de l'agence régionale d'hospitalisation. Les conditions de retrait de l'autorisation sont limitativement prévues : taux d'occupation inférieur à 60 % pendant une période de trois années civiles consécutives, regroupement d'établissements, caducité d'une autorisation de fonctionnement.

Les bénéficiaires de l'hospitalisation à domicile sont en premier lieu des personnes malades qui requièrent des soins aigus, continus et qui, en définitive, auraient été hospitalisées si un service d'hospitalisation à domicile n'avait pas pu les accueillir. Les bénéficiaires potentiels se trouvent tout naturellement dans les services d'hospitalisation traditionnelle.

Toute admission en HAD suppose un travail préparatoire afin d'assurer la sécurité des soins au domicile du patient et son retour dans des conditions optimales. Le délai entre la demande d'admission et la prise en charge en HAD est fonction de la complexité de l'organisation et de la coordination des soins. Une admission pour chimiothérapie peut être préparée dans des délais courts. Une phase palliative demande plus de temps pour organiser la coordination des différents intervenants. La demande d'admission peut être effectuée par un médecin hospitalier ou un médecin de ville.

L'objet de ce chapitre est de présenter, en dehors des débats sur les évolutions passées ou à venir du système de santé, un état du ressenti des patients et de leurs proches sur une des alternatives les plus immédiatement identifiables à l'hospitalisation traditionnelle, à savoir l'HAD. Ce chapitre aborde en particulier les attentes et les craintes des malades. Les patients et leurs proches font des propositions pour améliorer ou humaniser, quasiment à coût constant, un dispositif globalement apprécié et auquel ils font globalement confiance.

Le rôle du médecin coordonnateur est précisé dans la circulaire du 30 mai 2000 relative à l'hospitalisation à domicile (HAD). Le médecin coordonnateur coordonne les prescriptions et les actions des différents intervenants, et vérifie leur adaptation aux besoins des patients pris en charge par l'HAD. Le médecin traitant a la responsabilité médicale du projet de soins. Les infirmiers ont un rôle primordial dans le processus de soins, ce qui implique une extension de leurs responsabilités.

La coordination des soins est indispensable à la prise en charge d'un patient hospitalisé à son domicile. Des conventions stipulent les droits et devoirs de chacun. Une enquête médico-sociale effectuée au préalable permet d'évaluer les besoins du malade. Le médecin traitant reste le « chef d'orchestre » de la prise en charge en HAD. Le médecin coordonnateur est le référent médical de la structure d'HAD. L'équipe paramédicale évalue la charge en soins et donne son accord sur le projet thérapeutique. Elle assure la mise en place des moyens matériels nécessaires aux soins et au confort du malade.

Auparavant, la diversité des modes de financement, des tarifs de prestations ou des prix de journée n'encourageait pas la prise en charge de patients lourds. Depuis le 1^erjanvier 2007, la tarification à l'activité (T2A) s'applique à l'ensemble des acteurs de l'hospitalisation à domicile et à 100 % du financement. Cette nouvelle donne favorise la création de services d'HAD dans les structures publiques qui se trouvaient jusque-là soumises aux contraintes du budget global. Les séjours sont financés en tenant compte de la part du coût journalier associé à des facteurs précisément définis.

Le développement des services à la personne est porté par une forte demande des personnes âgées, des femmes actives, et par un soutien volontariste des collectivités locales pour le développement de l'emploi de proximité. La loi du 26 juillet 2005 (dite loi Borloo) vient amplifier et structurer le mouvement au plan national. Il s'agit de réduire le chômage et de développer les aides aux personnes fragiles. Le secteur privé est invité à s'investi aux côtés des associations. Des directives européennes concernant la concurrence s'appliquent au secteur social et associatif.

Le financement et le régime juridique des réseaux a été profondément réformé. Un chapitre spécifique aux réseaux de santé dans la sixième partie du Code de la santé publique, unifie le régime des réseaux. Un décret fixe les conditions d'organisation et de fonctionnement, ainsi que les conditions d'évaluation que devront satisfaire les réseaux pour bénéficier de subventions publiques. La loi fixe les procédures d'examen et de suivi des dossiers de financement au titre de la dotation nationale de développement des réseaux (DNDR).

La loi de financement 2002 de la Sécurité sociale a créé une dotation nationale de développement des réseaux permettant le financement des réseaux de santé, à travers sa déclinaison régionale, la dotation régionale de développement des réseaux (DRDR). La réussite des réseaux de santé est conditionnée par des éléments incontournables de leur organisation. Ils sont, le plus souvent, intégrés dans des guides méthodologiques et diverses circulaires. Les réseaux de santé et leur financement obéissent désormais à un cahier des charges précis avec un volet évaluation.

Des textes législatifs ont formalisé la définition des réseaux de santé, et leur condition de fonctionnement et d'évaluation, et confirmé leur obligation d'accréditation à terme. Ces textes de loi font suite au guide méthodologique mis en place par l'ANAES pour structurer et accompagner la démarche évaluative des réseaux. Cette étape était indispensable pour anticiper sur les conditions d'accréditation des réseaux.

Trois enjeux semblent dominer le développement des réseaux de santé en psychiatrie : un enjeu organisationnel car le réseau doit permettre d'inventer et de tester de nouveaux processus de prise en charge, de nouveaux modes d'organisation des soins ; un enjeu économique ; comme toute structure de production, le réseau doit permettre de produire plus ou mieux à enveloppe constante ; un enjeu partenarial : le réseau de soins doit permettre de faire émerger de nouvelles formes de rapports entre les acteurs du système de soins, y compris les patients.

La finalité de l'hospitalisation à domicile (HAD) est « d'apporter une réponse au problème de la réorganisation hospitalière en concourant au développement hors les murs d'activités hospitalières favorisant le maintien ou le retour à domicile du patient, préservant la dépendance, promouvant les soins de proximité et la prise en charge sociale du patient ». Cette logique de raisonnement est également le postulat des réseaux de soins.

Afin d'éviter toute rupture de prise en charge du patient, un soin de qualité en HAD implique le développement de collaborations et de complémentarités structurées entre l'équipe d'HAD et les autres acteurs qu'ils soient sanitaires, sociaux, médico-sociaux. Le médecin traitant garde toute sa place dans le processus de soin, mais il faut également développer des liens avec des intervenants tels que les associations d'usagers. L'accent est porté sur le travail en réseau et la mise en place de contrat de partenariat.

Le GCS est une forme juridique institutionnelle créée dans le but de permettre une collaboration dans le domaine hospitalier. Elle poursuit un but non lucratif et permet une coopération entre établissements publics, privés, médico-sociaux et professionnels libéraux. Plusieurs décrets ont profondément remanié et développé le GCS afin d'offrir un véritable outil de coopération. Sa mise en oeuvre administrative est complexe. Différentes formes de GCS sont possibles et une grande rigueur est nécessaire dans la rédaction de la convention constitutive et du règlement intérieur.

Ces recommandations ont été réalisées à la suite du séminaire national sur les maisons de santé qui s'est déroulé à Besançon, en juin 2008. Les organisateurs ont souhaité rédiger un document pour aider les promoteurs de projets de maisons de santé dans leur démarche. Elles peuvent être aussi utiles aux professionnels travaillant déjà dans une maison de santé qui souhaitent améliorer leurs pratiques et leur organisation. L'objectif est d'avoir une offre de santé mieux adaptée aux populations auxquelles elle s'adresse. Ces recommandations sont le résultat d'un travail collectif.

Cette modalité de prise en charge est réputée bénéfique en termes d'organisation du système de soins, de qualité des soins, de satisfaction des patients et elle est source d'importantes économies. Malgré tout la France accuse encore un important retard de développement en comparaison avec nos voisins européens qui ont mieux compris les bénéfices en termes de santé et les enjeux économiques. L'enquête nationale de l'assurance maladie sur la pratique de la chirurgie ambulatoire permet une analyse des causes de ce retard et ouvre des pistes de réflexion.

Des textes législatifs et réglementaires récents posent les bases de la chirurgie ambulatoire en comblant un vide juridique. La chirurgie ambulatoire constitue un enjeu majeur des opérations de restructuration. Cependant, la chirurgie ambulatoire est avant tout un concept d'organisation centré sur le patient et une unité de chirurgie ambulatoire nécessite, pour fonctionner correctement, une organisation optimale qui passe bien souvent par la réorganisation des plateaux techniques de chirurgie.

La dimension qualité est au coeur de la chirurgie ambulatoire dont le court temps d'hospitalisation ne tolère guère de droit à l'erreur. Pour cela il faut optimiser la qualité et la sécurité du parcours du patient et initier une démarche d'évaluation. Ce travail a été entrepris, au plan national, par la démarche pilote de l'association française de chirurgie ambulatoire (AFCA) qui a défini des indicateurs de suivi du processus de prise en charge des patients et, au plan international, par les travaux menés sous l'égide de l'international association for ambulatory surgery.

La pratique de l'anesthésie ambulatoire a considérablement changé avec le développement du fast-tracking, de l'anesthésie locorégionale (ALR) et de la sédation. Ces techniques ont montré qu'elles pouvaient réduire la durée d'hospitalisation et les coûts. Mais cette réduction de la durée d'hospitalisation ne doit pas s'opposer à des obligations de sécurité et de satisfaction du patient opéré en ambulatoire. Cette sécurité passe par l'organisation de la prise en charge postopératoire, qu'il s'agisse du réveil post-anesthésique ou des critères d'aptitude à la rue.

Tous les acteurs impliqués dans le fonctionnement d'une structure ambulatoire peuvent y trouver à la fois des avantages spécifiques et des difficultés avec lesquelles ils devront composer. Certains de ces éléments sont facilement identifiables ou ont été pointés depuis longtemps dans la littérature consacrée à la chirurgie ambulatoire. D'autres, moins évidents (ou moins avouables), se révèlent lors de la mise en route de structures nouvelles. Il est important de les identifier car ils représentent des points forts sur lesquels pourra s'appuyer la démarche de changement.

Au début des années 1980 quelques pionniers ont compris l'intérêt de cette chirurgie substitutive mais, c'est en 1995 que ces précurseurs de la chirurgie ambulatoire ont décidé de cordonner leurs efforts, au sein d'une association scientifique spécifique, l'Association française de chirurgie ambulatoire (AFCA). Cette société regroupe différentes spécialités médico-chirurgicales mais également des soignants et des personnels administratifs.

Avec la diminution progressive des couvertures sociales, les patients ont cherché à diminuer la durée des séjours dans les structures traditionnelles, particulièrement dans la période finale de l'hospitalisation qui ne nécessite pas de moyens aussi importants que dans la période de traitement aigu. L'idée de l'hôtel médicalisé fut tout naturellement la réponse à cette demande, à tel point que ce concept s'est rapidement développé en Amérique du nord et en Australie.

La liposuccion est l'intervention le plus fréquemment réalisée par les chirurgiens esthétiques. Elle est le plus souvent pratiquée après infiltration sous-cutanée d'une solution de sérum physiologique contenant de l'adrénaline ou de la lidocaïne. Cette chirurgie peut être responsable de nombreuses complications pouvant aller jusqu'au décès du patient. La difficulté supplémentaire est que cette chirurgie est réalisée le plus souvent réalisée en ambulatoire et en dehors de structures chirurgicales.

La chirurgie ambulatoire impose d'optimiser la qualité des soins et de sécuriser le parcours patient. Cela passe par l'utilisation d'outils qui peuvent être standardisés et partagés. Il s'agit en particulier du livret d'accueil, des scores de réveil et de mise à la rue, de documents d'information patients, des indicateurs de suivi du processus « patient ambulatoire » ou des chemins cliniques par pathologie.

L'intégration des urgences dans une unité de chirurgie ambulatoire n'est pas simple et sa faisabilité reste toujours discutée. L'expérience réussie du centre de chirurgie ambulatoire de Gonesse est à ce titre exemplaire.

Dossier réservé

La mise en place et le développement de la nutrition artificielle à domicile (NAD) n'a cessé de progresser ces vingt dernières années, grâce aux acquis de la nutrition artificielle à l'hôpital, à la mise en place de réseaux de prise en charge à domicile et à la demande des patients qui souhaitent rester à domicile. La prise en charge doit être pluridisciplinaire (médecins prescripteurs, nutritionnistes, médecin traitant, infirmière, pharmacien, sociétés de service, etc.).

Les modalités d'administration des biphosphonates IV permettent leur perfusion à domicile. Effectué selon des règles de sécurité définies cela représente une véritable alternative à une hospitalisation de jour. Le caractère chronique de ce traitement a fourni l'occasion d'intégrer précocement les soins de support dans la prise en charge globale de ces patients. Une action concertée de tous les acteurs est à nécessaire pour accompagner un patient dans ce parcours difficile de la maladie cancéreuse métastatique.

Les traitements et techniques antalgiques utilisés à l'hôpital sont presque totalement applicables au patient ambulatoire. La principale limite porte sur le versant adaptation du traitement faute d'évaluation adéquate. La formation du personnel intervenant en ville (médecin, infirmier et pharmacien) est difficile à assurer du fait du nombre et de leur répartition. Les principaux patients concernés par une éventuelle adaptation thérapeutique sont les patients récemment opérés ou en soins palliatifs. Il faut souligner à ce niveau tout l'intérêt des réseaux de soins.

Bien que les professionnels de santé soient depuis longtemps persuadés de la nécessité d'une formation continue efficace et effective, le socle réglementaire a longtemps été restreint. Avant 1996, seuls les codes de déontologie comportaient la notion de formation continue. Après la publication des ordonnances du 24 avril 1996 la formation médicale continue (FMC) est devenue obligatoire avec la création des conseils nationaux de FMC et l'intégration des pharmaciens hospitaliers dans le dispositif.

Une ordonnance de 2003 a mis fin au système d'encadrement par la carte sanitaire et a attribué au SROS la répartition territoriale des activités et des équipements lourds susceptibles d'être autorisés, en quantifiant les objectifs auxquels cette offre de soins doit répondre. Par décret a été codifié l'ensemble des dispositions réglementaires applicables à l'organisation des soins (objectifs quantifiés des schémas), ou au régime d'autorisation (conditions d'implantation des activités de soins, conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé).

Les déchets d'activités de soins ont des caractéristiques très spécifiques : produits en petites quantités et de manière dispersée, ils ont un impact particulier sur l'environnement lié aux risques inhérents à leurs natures. Des filières spécifiques et des réglementations strictes leur sont dédiées. Le développement de l'HAD rend cette problématique encore plus aiguë.

La chirurgie réalisée selon un mode ambulatoire permet au patient de se rendre au centre chirurgical le matin même de l'intervention et d'en repartir pour gagner son domicile dans la journée.

Quelle que soit son origine, la démarche diagnostique doit préciser l'existence et la nature du processus pathologique en cause, mais doit aussi comprendre le mécanisme générateur de la douleur. La douleur doit être appréhendée du point de vue somatique, psychologique et social. La consultation permettra de déterminer les mécanismes générateurs de la douleur, les répercussions de cette douleur sur le comportement et la perception de la personne. L'utilisation d'échelles validées est indispensable. Le processus de prise en charge doit être explicité et contractualisé.

La douleur est un motif de consultation fréquent en médecine générale mais la prise en charge est souvent difficile. Cette constatation est à l'origine de plusieurs textes de loi qui ont permis la mise en place de réseaux de soins structurés, multidisciplinaire et spécialisés dans la prise en charge de la douleur, y compris chez les malades en fin de vie. Des centres d'évaluation et de traitement de la douleur ont été insérés dans les structures liées à une université, avec une triple mission de soins, de recherche et d'enseignement.

L'intégration de l'éducation thérapeutique dans la prise en charge des douloureux chroniques passe par une démarche pluridisciplinaire avec en préambule la formation des formateurs. Le but de l'éducation thérapeutique est de sensibiliser le patient à l'autonomie thérapeutique. Le patient doit apprendre à contrôler ses douleurs pour lui permettre de retrouver une qualité de vie compatible avec une vie sociale, professionnelle et psychique. L'éducation doit impérativement passer par un contrat d'objectifs entre les soignants et le patient.

La prise en charge de la douleur nécessite une formation de l'ensemble des professionnels, médicaux et paramédicaux, aussi bien en formation initiale qu'en formation continue. Cela passe par la connaissance des outils d'évaluation, de la séméiologie, typologie, expression, répercussion de la douleur, avant d'aborder l'approche thérapeutique. Si l'enseignement de la douleur et du palliatif est actuellement bien organisé, le nombre important de professionnels de santé rend très difficile la formation de tous les acteurs de santé.

Plusieurs modèles d'organisation de soins à domicile permettent de mettre à la disposition des malades et de leurs familles les moyens adéquats en matériel et en personnel formé. Le transfert des moyens hospitaliers vers le domicile assure la continuité des soins lourds mis en place à l'hôpital. Les traitements antalgiques peuvent être poursuivis au domicile et les morphiniques occupent une place majeure. Une coordination interdisciplinaire est indispensable dans le cadre d'un réseau de soins ville-hôpital ou d'une structure d'hospitalisation à domicile.

La contracture spastique de divers groupes musculaires est une source classique de douleur et d'invalidité qui obère les possibilités de réhabilitation et d'autonomisation des patients. Les blocs locorégionaux et les blocs neurolytiques peuvent être réalisés au niveau de la plupart des troncs et plexus périphériques des membres. Les techniques de repérage par stimulation nerveuse électrique améliorent le taux de succès. L'utilisation de ces blocs reconnaît néanmoins des limites et ils ne doivent être proposés qu'après une approche clinique et anamnestique rigoureuse.

Les matériels pour le traitement de la douleur à domicile sont répertoriés dans des fiches pratiques : pompe IVAC-PCAM, pompe PCA-5800, électrostimulateur transcutané TNSSM-MF, électrostimulateur transcutané TNS-EM2, électrostimulation transcutanée TENStem et la pompe Caddone-5100.

Des textes réglementaire précisent les orientations de la politique des soins palliatifs, fondée sur le développement de la démarche palliative. Ils fournissent des référentiels d'organisation des soins pour chacun des dispositifs hospitaliers et ils précisent le rôle des structures d'HAD dans le cadre de la délivrance de soins palliatifs. Ces structures peuvent intervenir dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées mais l'organisation mise en place doit être lisible et effective pour le patient et ses proches.

Des petits gestes douloureux sont fréquemment réalisés au domicile. Leur répétition génère de l'angoisse. Il existe des moyens simples pour les prévenir et les contrôler le plus efficacement possible. Cela passe par l'information, l'évaluation de la douleur et l'identification des « groupes à risques ». L'anticipation de cette douleur et le suivi de procédures de soins et de prescription lors de gestes invasifs permettent d'éviter beaucoup de situations mal engagées pour le patient comme pour le thérapeute. Le rôle des soignants est central.

La particularité multidimensionnelle de la douleur et les difficultés lorsque celle-ci devient chronique impliquent que la structure la plus adaptée pour la traiter sera un réseau de santé. Celui-ci mettra en place un travail de concertation permanente entre les différents acteurs de soins, adapté au patient et à son environnement.

La Charente a créé les réseau SOS douleur domicile (SOS DD) en partant de la constatation que les malades bénéficiant d'une analgésie efficace par infusion continue d'anesthésique local par cathéter périnerveux à l'hôpital ne pouvaient pas sortir faute d'une prise en charge organisée à domicile.

Les professionnels de la psychiatrie ont une solide expérience en matière d'alternatives à l'hospitalisation. Le principe même de la sectorisation psychiatrique repose sur l'intervention sur une aire géographique déterminée. L'HAD psychiatrique reste une spécificité dont les conditions d'exercice sont précisées par la circulaire du 4 février 2004 relative à l'hospitalisation à domicile. Elle précise : le rôle et les objectifs de l'HAD en psychiatrie, les modalités de prise en charge et les éléments de cadrage pour l'élaboration des projets.

Au vu de l'expérience acquise par les professionnels, de la littérature, et des textes de loi, il n'existe pas de contre-indications à la prise en charge d'un patient en HAD, liées à la nature même de la pathologie psychiatrique. L'approche actuelle de l'HAD se veut même non spécialisée, souple, polyvalente, favorisant la coordination de multiples acteurs sanitaires et sociaux. En fait, les éventuelles contre-indications relèvent des facteurs et modes d'expression de la maladie, du niveau de d'adhésion aux soins du sujet, des ressources et contraintes de son environnement.

L'HAD concerne aussi bien des patients déjà connus du secteur psychiatrique, que des personnes ayant pour la première fois recours à des soins psychiatriques. Son champ d'action est large et varié : périnatalité, psychiatrie infanto-juvénile et des adolescents, réinsertion après une longue hospitalisation, personnes âgées dans une logique de réseau qui mobilise les acteurs sanitaires et sociaux, psychiatrie générale adulte, addiction ou prévention de la maltraitance afin d'évaluer les risques, de soutenir et d'aider les familles.

La trajectoire « type » de l'HAD en psychiatrie est la suivante : évaluation par le médecin du patient du besoin en soins psychiatriques sans nécessité d'une hospitalisation; contact avec le médecin coordonnateur HAD; prise de rendez-vous rapide et rencontre de la personne par l'équipe d'HAD à son domicile ; évaluation de la situation pour une synthèse en équipe et une prise de décision ; mise en oeuvre des soins, avec synthèses hebdomadaires ; évaluations périodiques par l'équipe, avec le médecin demandeur; préparation du relais avec le médecin traitant.

Le secteur permet la prise en charge, au plus près, organisée sur une aire géographique et démographique avec une même équipe qui assure les soins à l'hôpital, et les prises en charge, dans les structures extrahospitalières. Les dispositifs extrahospitaliers impliquent une équipe pluridisciplinaire, qui va assurer le suivi du malade de façon transversale. Les équipes extrahospitalières ont pour mission de suivre le patient, en termes de prévention, de dépistage, de traitement et de postcure, dans le cadre du secteur, au plus près de son domicile, parfois même à son domicile.

La société est confrontée à l'émergence de la maladie d'Alzheimer, véritable révélateur des difficultés des institutions sanitaires. L'HAD gérontopsychiatrique est centrée sur la crise et la semi-urgence, modélisée à partir de ce que les malades et leurs familles suggèrent. Le rôle du médecin traitant est fondamental mais il faut l'aider à décoder les troubles comportementaux et mettre à sa disposition une équipe mobile infirmière, formée, disponible et allant sur le terrain. Cela nécessite un transfert de compétences sur des soins psychothérapiques ciblés, pour cette classe d'âge et avec ce type de pathologie.

L'incidence croissante de certaines pathologies chroniques en pédiatrie et les survies prolongées obtenues nécessitent une refonte des différentes structures pouvant accueillir les enfants. Cependant le nombre de patients actuellement confiés à l'HAD ne correspond pas aux fréquences observées de ces pathologies. Il faut repenser les sorties précoces de l'hôpital pour les pathologies chroniques, trouver la place de l'HAD dans la prise en charge des pathologies aiguës. Il faut redéfinir les rôles des différents acteurs de santé, depuis l'hôpital jusqu'au système libéral.

Apport psychologique pour une meilleure prise en charge en HAD-La prise en charge en HAD d'un enfant en fin de vie doit faire l'objet d'un travail d'évaluation de la demande (des parents mais aussi de l'enfant) et doit être soigneusement « préparée », tant par l'équipe hospitalière que par l'équipe du domicile. Toutes les angoisses, toutes les peurs doivent être abordées et tous les freins doivent être discutés en équipe pluridisciplinaire. L'assurance de la grande disponibilité de l'équipe hospitalière (en cas de détresse de l'enfant ou de la famille) est un facteur facilitant l'acceptation de cette prise en charge.

La prise en charge extra-hospitalière des adolescents violents et dangereux est un sujet polémique. Les discussions oscillent entre répression et laxisme. La réponse aux comportements d'adolescents difficiles ne doit plus être exclusivement psychiatrique, carcérale ou éducative, mais doit être pensée en termes de transversalité. Il s'agit du décloisonnement, du partage des tâches des différents professionnels intervenants. Les prises en charge devront s'effectuer dans leur grande majorité en ambulatoire.

Le développement très important de la prise en charge de l'insuffisance rénale (plus de 50 000 patients par an) a nécessité la mise en place de moyens de prise en charge ambulatoire, en particulier pour la dialyse péritonéale à domicile.

L'asthme est l'exemple de la pathologie devant être prise en charge en dehors de l'hôpital. L'hospitalisation traduit un échec de la prise en charge de ces patients. De nombreux outils sont à notre disposition pour satisfaire à cet objectif. Le premier est d'associer le patient à cette prise en charge. L'objet de la prise en charge médicale, thérapeutique et éducative, est de prévenir la survenue des crises. Actuellement, les moyens pharmacologiques sont à notre disposition pour permettre de satisfaire à ces objectifs.

L'assistance respiratoire à domicile est l'ensemble des moyens matériels et humains mis à la disposition du patient atteint d'une affection respiratoire chronique à son domicile ou sur son lieu de vie. Les progrès techniques et la diversité des modalités de prise en charge ont permis la diffusion de ce type d'assistance. La prise en charge se veut globale associant le malade, sa famille ou son entourage et les différents acteurs médicaux (généraliste, pneumologue ou réanimateur), paramédicaux (infirmier, kinésithérapeute) sans oublier les assistants sociaux et les psychologues.

Le réseau des malades et des proches (RMP) regroupe malades, anciens malades, proches, personnes de leur entourage et sympathisants qui, ayant eu à vivre les mêmes souffrances physiques et morales liées au cancer, ont pour objectifs communs d'améliorer la vie quotidienne des malades du cancer et d'accompagner les évolutions sociales et les innovations médicales. Le RMP est composé de personnes appartenant ou non aux comités départementaux de la Ligue nationale contre le cancer, mais tous adhèrent aux valeurs fondamentales de la Ligue.

Le médecin oncologue peut faire un certain nombre de protocoles de chimiothérapie orale ou parentérale à domicile dans la mesure où il peut s'appuyer sur la collaboration du médecin généraliste, d'infirmières aptes à utiliser les dispositifs veineux implantés, et d'autres consultants (kinésithérapeutes, orthophonistes, neuropsychologues et psychologues). Cependant, les patients et les familles, l'entourage immédiat du patient, sont souvent mal informés des possibilités offertes en ville et des aides sociales potentielles.

Différentes dispositions politiques et réglementaires ont incité à la constitution de réseaux de soins afin de promouvoir de nouvelles formes organisationnelles de prise en charge des patients. C'est dans le domaine de la cancérologie que la volonté politique a privilégié la mise en place des réseaux comme priorité affichée. Le réseau de cancérologie d'Aquitaine, agréé en décembre 2000 par l'ARH, est depuis 2009, un groupement de coopération sanitaire.

L'assistance médicale à la procréation est proposée comme une des solutions possibles pour la prise en charge de l'infertilité. La fécondation in vitro est une bonne indication de prise en charge ambulatoire et en hôpital de jour.

Les premiers réseaux de santé sont apparus en 1998 avec l'obligation pour les maternités de travailler en réseau afin d'organiser les transferts des femmes enceintes et des nouveau-nés vers les structures disposant de l'environnement médical adapté à leur niveau de risque et à celui de leur nouveau-né. Un cahier des Charges National des Réseaux de Santé en Périnatalité défini clairement les réseaux en périnatalité, leurs missions et leur organisation, les modalités de prise en charge des patients, la transmission de l'information entre les professionnels et enfin l'évaluation.

Les programmes de récupération rapide après chirurgie ont pour objectif un meilleur contrôle des effets délétères de l'agression chirurgicale et une organisation optimale des soins périopératoires. Il en résulte une réduction de la durée de séjour et de convalescence, de la morbi-mortalité et un gain en termes économiques. La démarche consiste à rediscuter point par point tous les facteurs susceptibles de retarder la reprise fonctionnelle. Ces programmes ont aussi un impact à distance, la qualité de vie des malades pouvant être améliorée plusieurs semaines après la chirurgie.

L'application de ce nouveau concept se heurte à des traditions et des dogmes bien ancrés dans la plupart des services de chirurgie digestive. Afin d'obtenir l'adhésion des différents intervenants il essentiel d'insister sur: l'information du patient, les avantages pour le patient et la société et le respect des critères de sortie. Un effort d'organisation est nécessaire afin de programmer les patients en début de matinée au même titre que les patients ambulatoire, et programmer une présence optimale du personnel soignant pour assurer un lever précoce dès le jour de l'intervention.

La chirurgie orthopédique peut être considérée comme un modèle de répercussions fonctionnelles en postopératoire. De nombreuses complications peuvent survenir. Cependant, l'amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques et la standardisation des soins postopératoires tendent à réduire les complications et permettent une récupération fonctionnelle rapide et un retour précoce à l'autonomie.

Avec l'amélioration des techniques chirurgicales et anesthésiques, la chirurgie de l'épaule connaît un essor important. La prise en charge multidisciplinaire par les chirurgiens, les anesthésistes et le patient lui-même conditionnent les résultats chirurgicaux. La récupération rapide permet de diminuer les douleurs postopératoires, de diminuer la morbidité et donc la durée et le coût de l'hospitalisation.

Sous la pression des contraintes financières mais également opérationnelles (amélioration de la qualité et de l'efficacité des soins), le système de santé se tourne vers un mode de travail en réseau. Réseaux d'hommes et réseaux informatiques vont de pair pour permettre un suivi permanent du malade, qu'il soit physiquement à l'hôpital, auprès de son médecin ou seul chez lui surveillé à distance par des microcapteurs. Les fournisseurs de services de soins cumulent déjà des offres d'assistance médicale et d'information en ligne sur les maladies et leur traitement.

L'usage des nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC) en médecine se développe très vite. Les raisons de cet engouement sont à chercher au niveau des nouveaux services et des nouveaux usages qu'ont fait naître les NTIC. Des différentes études supportées par les programmes européens et nationaux de recherche et développement, cinq types de services émergent de par leur fiabilité, valeur ajoutée effective et réalité économique : l'accès à l'information médicale, l'accès à des expertises à distance, le travail collaboratif, la télésurveillance, la formation continue.

En télémédecine, l'utilisation du réseau internet se développera dès lors que seront réglés les problèmes de débits qui ralentissent l'intérêt évident des relations interactives. Par contre, pour les soins, ni la sécurité du contenu, ni celle du contenant ne sont parfaitement garanties. Il est nécessaire d'utiliser des réseaux dont l'accès est contrôlé en tout point et dont les performances sont garanties. Les portails « e-santé » réalisés avec le public comme cible, ne sont crédibles que correctement structurés et encadrés dans les règles et la déontologie médicale.

La population des plus de 65 ans s'accroît de manière importante, d'où la nécessité de développer le maintien à domicile. En Europe, la téléassistance est la technologie la plus adaptée et répandue pour faciliter le maintien à domicile des personnes âgées. Le service proposé permet, à partir d'un système émetteur portatif, de déclencher une alerte vers une base téléphonique transmetteur reliée à un centre d'écoute d'où l'opérateur peut intervenir en cas d'urgence médicale en envoyant une assistance chez l'abonné. Cependant, l'offre reste limitée.

La polyclinique Sévigné a mis en oeuvre avec l'union régionale des médecins libéraux (URML Bretagne) un programme d'amélioration de la qualité et de la gestion des risques dans le cadre de son activité ambulatoire. Une équipe pluridisciplinaire intégrant une grande partie des médecins généralistes a été constituée à cet effet. Ce réseau « ambulatoire-médecine de ville » est basé sur la mise en place d'un management participatif et propose des outils et des recommandations utilisables par d'autres structures pratiquant des activités en ambulatoire.

La banalisation de l'usage des technologies de l'information a ouvert la voie à une nouvelle organisation de la chaîne de soins et de surveillance des patients, basée sur les réseaux, les communications et la présence médicale et paramédicale à distance. Ce maillage de services ouvre de réelles perspectives en termes de qualité de vie, qualité des soins et décroissance des coûts de santé. Ce chapitre traite des technologies et des usages, actuels et futurs, des réseaux de soins à domicile, en prenant deux angles de vue : celui du patient et celui du corps médical.

Cartographie des programmes de recherche européens-La télémédecine en général et les nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC) en particulier, représentent une part importante des propositions soumises dans les différents programmes européens. Elles sont un prétexte pour la recherche avancée dans le domaine des NTIC, mais elles représentent également une réelle avancée dans le domaine de la santé publique par la virtualisation des ressources techniques et humaines. Ce chapitre a pour but de passer en revue les possibilités qu'offrent les programmes européens pour financer les projets de télémédecine.

Dans ce chapitre est abordée l'aide que peuvent apporter les assistants personnels digitaux (PDA) pour le suivi de patients. Le CHU de Clermont-Ferrand a été site pilote pour expérimenter cette méthode à la fois simple et efficace pour permettre à une équipe médicale de suivre à distance des patients opérés en chirurgie ambulatoire. Cette méthode est basée sur l'autoévaluation du patient par l'intermédiaire de questionnaires dérivés des questionnaires de qualité de vie. Les informations en provenance du patient remontent immédiatement vers l'équipe médicale.

La télémédicovigilance, moyen de communication au sein d'un réseau, est un système innovant, sécurisé, spécialisé et interactif. Les acteurs de santé accèdent à des informations continues dans le but de corriger, en temps quasi réel, le traitement à domicile. Les différentes applications sont aussi étendues que l'est le champ de la médecine : maladies chroniques digestives, cardiologiques, neurologiques, respiratoires, la diabétologie, l'algologie, l'hypertension, les chimiothérapies à domicile, les traitements anticoagulants, la chirurgie ambulatoire, etc.

Les Alpes-Maritimes développent une politique forte d'aménagement du dispositif routier pour tenter de rééquilibrer les différences induites par la configuration géographique du département. Cette politique trouve ses limites lorsque les infrastructures d'accès encouragent trop les déplacements de population, ce qui peut modifier à terme l'environnement économique et social des villages. Aussi, le conseil général a encouragé le développement de la télémédecine, pour tenter de gommer les déséquilibres liés à la répartition des lieux de soins et des personnels de santé.

L'enjeu du haut débit est important en termes de maillage et de répartition des ressources médicales sur l'ensemble du territoire. La mise en place des territoires de santé par la loi HSPT accentuera les besoins en haut débit, que ce soit au niveau des établissements de santé, des cabinets ou des centres de santé pluridisciplinaires.

Le contexte de l'HAD nécessite, plus qu'ailleurs, de pouvoir accéder de manière sécurisée, à l'information médicale et personnelle du patient grâce au dossier médical. Celui-ci comprend des documents synthétisant le parcours du patient et son plan de soins, des recommandations de prise en charge, des données visibles en permanence par des services d'urgence ou des permanences de soin. Ces données partagées sont nominatives et donc soumises à des règles de sécurisation.

Les nouvelles technologies de l'information et de la communication (NTIC) sont utilisées diversement selon qu'elles s'adressent à des personnes handicapées ou à des personnes âgées en situation de perte d'autonomie. Les personnes handicapées intègrent le type et le niveau de leur handicap comme un fait établi et visible par tous. Par contre, trouver les meilleures NTIC adaptées au maintien à domicile des personnes âgées oblige à se poser la question préalable du financement de l'aménagement du domicile, des aides techniques à la personne.

Le premier besoin exprimé par les personnes âgées et par leur entourage est la présence réelle et humaine qui fait à la place ou aide la personne à réaliser les gestes de la vie quotidienne. L'aide technique ne peut intervenir qu'en complément, pour les moments où la personne est seule, et lui donne un certain degré d'autonomie. Cette analyse se retrouve dans le bilan des utilisations de l'APA. La téléassistance est l'aide technique la plus ancienne mais au fil des années, les sociétés de téléassistance ont développé une gamme de services complémentaires.

Quelques fonctionnalités parfois très simples peuvent faciliter la communication quotidienne des personnes âgées à domicile. Sont abordées dans ce chapitre les possibilités technologiques permettant de pallier les déficits de l'audition, de la vision (usage du téléphone avec une baisse ou une perte de la vision), la mobilité (usage du téléphone avec des difficultés de motricité des membres supérieurs et inférieurs) et de la parole (usage du téléphone chez des patients présentant des difficultés ou une impossibilité d'élocution).

En France chaque année, les services incendies enregistrent 25 000 départs d'incendies domestiques, 10 000 victimes et 450 décès. Un incendie domestique laisse trois minutes pour agir ou fuir. Les systèmes domestiques « détecteur autonome avertisseur de fumée » sont autonomes et ne préviennent que les occupants de l'appartement. Les systèmes d'alerte du voisinage et l'entourage d'une personne âgée sont techniquement au point, mais encore très rarement mis en oeuvre, car la perception du risque est encore insuffisante.

Ce chapitre vise à enrichir le débat sur la télésanté. Il aborde en premier lieu la notion de télésanté en France. En second lieu, sont posées les questions relatives aux intérêts et objectifs de l'utilisation des TIC. Sont ensuite présentés les différents supports de communication, les solutions et expériences existantes, notamment à travers l'exemple de l'HAD. Enfin sont évoqués les multiples impacts de la télésanté sur la réorganisation du système de soins.

La notion de télésanté a été définie par l'OMS dès 1997. Axée sur le grand public, et donc le patient, la télésanté ou télématique de santé recouvre « les activités, services et systèmes liés à la santé, pratiqués à distance au moyen des TIC, pour les besoins planétaires de promotion de la santé, des soins et du contrôle des épidémies, de la gestion et de la recherche appliquées à la santé ». Il s'agit donc d'un concept large comprenant : éducation ; médecine ; télématique pour la recherche médicale, la formation et la gestion des services de santé.

L'intérêt des TIC dans le cadre d'une alternative à l'hospitalisation conventionnelle sont nombreux, tout comme les technologies en présence. Il s'agit concrètement de faire mieux et à moindre coût, de contribuer à améliorer la qualité de services, des soins et de la prise en charge des patients, d'organiser plus efficacement le système de santé, et de faciliter l'accès à l'information, les échanges et la coopération entre professionnels de santé. C'est notamment le cas du télédiagnostic et de la télésurveillance en HAD.

En HAD de nombreux outils technologiques sont utilisables comme les capteurs permettant de mesurer des paramètres physiques et physiologiques, les transpondeurs RFID, les assistants personnels (PDA, Palm Pilot), la visioconférence, le crayon communiquant, la téléalarme et les centres d'appel, les bracelets communicants ... Ces informations sont transmises au médecin et stockées sur un serveur dans un dossier médical personnel par le biais de supports de communication.

Des expériences nombreuses et innovantes sont rapportées dans ce chapitre. Il s'agit en particulier de : la liaison visiophonique en HAD, de l'expérimentation du crayon communicant, de la prise en charge et du suivi des patients diabétiques, dialysés ou cardiaques au domicile du patient, de solutions technologiques autour de la coordination d'intervenants au domicile du patient et de plate-forme de coordination de soins à domicile en HAD, de visites virtuelles à domicile dans le cadre de l'HAD, des valises de télémédecine, du développement d'un habitat intelligent, ...

ALTERMED se présente comme une alternative intéressante à l'hospitalisation traditionnelle, notamment pour des territoires isolés ou pour l'hospitalisation à domicile. Il se décline en deux sous-projets : « Patient à domicile » (service de téléconsultations et de suivi en temps réel des constantes physiologiques de patients habitant en zone rurale) et «Hôpital local » (plate-forme de télé-expertises médicales permettant d'accompagner les professionnels de santé exerçant sur un territoire insulaire et de former à distance le personnel médical et paramédical).

La télésanté introduit des notions nouvelles d'efficacité, d'efficience et de démarche qualité en santé. Ce concept ne peut être envisagé sans introduire nécessairement des enjeux multidisciplinaires : politiques, juridiques, éthiques, sociaux, culturels, etc. Les impacts attendus s'inscrivent dès lors comme autant d'opportunités en termes de santé publique, de développement économique, d'aménagement du territoire, et de développement durable.

Lors de la survenue d'un cancer, l'état de santé et les séquelles des traitements médicaux modifient les conditions du retour à domicile. Celui-ci est compliqué par le vieillissement de la population et l'aggravation de la précarité. Les assistants du service social ont pour mission de conseiller, d'orienter et de soutenir les malades et leurs familles, de les aider dans leurs démarches.